Formulario de Membresia de PLAN para individuo padre/guardían o aliado

Nombre:

Calle:

Cuidad/ Estado/Código Postal:

Tel:

Cell:

Fax:

Correo electrónico:

Organización o Escuela a la que pertenece (si aplica):

S
M
L
XL

Yo soy un: (Favor marque el que mejor lo describa)

Padre/guardían

Representante que trabaja con padres / guardianes

Miembro comunitario

Otro:

Si es un padre / guardian, ¿cuantos niños tiene?

¿Cuáles son sus edades? (Favor marque todos los que aplican)

0-5 años

6-12 años

13-18 años

Mayores de 18 años

Los asuntos que más me preocupan son: (Favor marque todos los que aplican)

Calidad / accesibilidad del Cuidado Infantil

Equidad Educativa

Justicia Económica

Derechos de Inmigrantes

Apoyo Familiar

Otro/s:

Pagaré mis $25 deudas de la calidad de miembro por
el cheque
en línea
(las instrucciones del pago seguirán.)